INTERMEDIAIRSWIJZIGING









Polisnummer      :     ______________________________________


Soort verzekering      :    ______________________________________

Geachte heer/mevrouw,

Hierbij verzoek ik u om de hierboven genoemde polis met ingang van ___ ,
___ , ___ te laten lopen via het agentschap van;


Coöperatie 't Assurantie Huys UA
Oudegracht 205
1811 CE  ALKMAAR                       tp-nummer______________

Tevens verzoek ik u dit kantoor hierover te informeren.

Hoogachtend,


_____________________             ___________ ____ , ___ , ___




Naam                   ___________________________________________

Adres            ___________________________________________

Postcode / Plaats      ___________________________________________