MACHTIGINGSFORMULIER AUTOMATISCHE INCASSO



De heer/mevrouw        ______________________________

Adres                  ______________________________

Postcode + Woonplaats       ______________________________

Telefoonnummer         ______________________________

E-mailadres            ______________________________


Machtigt hierbij Coöperatie 't Assurantie Huys UA eenmalig /  maandelijks  /
per   kwartaal   /   jaarlijks   de   verschuldigde   abonnementskosten    /
verzekeringspremies / Administratiekosten (voorschotten) tot  wederopzegging
af te schrijven van zijn/haar (Post)bankrekening;


Rekeningnummer         ______________________________


Plaats en datum        ______________________________


Handtekening                ______________________________


Tevens verklaart u hiermee akkoord te gaan met de regels van het  machtigen.
Automatisch afschrijven gaat sneller, is gemakkelijker en geeft zekerheid.

Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u een maand de  tijd  om
uw bank- of girokantoor opdracht te geven het  bedrag  terug  te  boeken.  U
kunt ook de automatische afboeking stopzetten. Hiervoor neemt u  contact  op
met ons kantoor, of u download het formulier "intrekking machting" van  onze
website www.huys.nl.



            Gelieve dit formulier in een envelop te sturen naar;
 't Assurantie Huys, Afdeling incasso, Antwoordnummer 810, 1800 WB  ALKMAAR
                         Een postzegel is niet nodig