Schade-aangifteformulier Algemeen
Nummer assurantie-adviseur________________________
Clientnummer assurantie-adviseur:___________________
Schadenummer maatschappij:______________________
Schadenummer assurantie-adviseur:__________________
Soort Verzekering
Sieraden / bont /
Bagage/
Aanspr. Particulier
Verzamelingen
Kampeeruitrusting
Aanspr. Bedrijven
Brand / uitgebreid
Pleziervaartuigen
Glas
Caravan (ontkoppeld)
Bedrijfsschade
Woonschepen
Beeld en geluid /Antenne
Lichtreclame
Instrumenten
Rijwiel
Geldswaarden
Branche- en polisnummer(s):
____________________________________________________C.B.C.nr:________________
Verzekeringnemer:
___________________________________________________________________________
Adres:
___________________________________________________________________________
Postcode en plaatsnaam:
_____________________________________________ Telefoon:___________________
Beroep / bedrijf:
_____________________________________________
Telefoon:___________________
Bank- /postrekeningnummer: Is er recht op aftrek B.T.W. Ja Nee
1 Is deze schade al gemeld
Ja Nee
Zo ja, wanneer en aan wie
____________________________________________________________________________
2 Bent U elders tegen deze
Ja Nee Verzekerd bedrag_____________________________________________
schade verzekerd
Maatschappij:_________________________________
Polisnr:_____________________
Zijn bepaalde voorwerpen
Ja Nee
Verzekerd bedrag____________________________________________
apart verzekerd
(B.v. sieraden, postzegels e.d.)
Maatschappij:__________________________________
Polisnr:____________________
3 Schadedatum
20_______ uur:____________
vm
nm
Plaats/adres van de schade
____________________________________________________________________________
Zijn er sporen van braak
Ja Nee
Oorzaak van de schade
___________________________________________________________________________
Omschrijving van de
Toedracht
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)
4 Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen
Frame- en Bouwjaar Aankoop- Aankoop-
Schatting
Merk, type, naam (eventueel volgnr. op polls)
motornr
datum bedrag v/d schade
________________________________________
___________ ________ __________ ________ ________
________________________________________ ___________ ________ __________ ________ ________
________________________________________ ___________ ________ __________ ________ ________
Glas/Kunststof
__________x__________cm Enkel Dubbel
Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja,
Ja Nee
waaruit bestaat de beschadiging
Is / wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort
Ja Nee
nieuwe glassoort _____________
Werden er noodvoorzieningen aangebracht
Ja Nee
Voor welk bedrag ________
Is het pand bewoond
Ja Nee
5 Is de schade herstelbaar
Ja Nee
Voor welk bedrag ________
6 Wie voert de reparatie uit
Naam, adres en telefoon_______________________________________________________________________________________
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen________________________________________________________________
Is de reparatle reeds uitgevoerd
Ja Nee
Voor welk bedrag
________
Nota's en/of schadebegroting bijvoegen
Vervolg pagina 2
7 (Plezier-)vaartuigen
Varend onder zeil
Varend op de motor
Was het vaartuig
Deelnemend aan wedstrijd
Doorlopend bewoond
Gemeerd Verhuurd
8 Door wie werd de schade veroorzaakt
(Naam, adres en geboortedatum)
_______________________________________________________
In welke relatie staat deze tot u
(Familie, dienstverband o.i.d.)
_______________________________________________________
Zijn er mede-schuldigen
Ja Nee
Zo ja, naam, adres en geboortedatum
_______________________________________________________
Waarmee werd de schade veroorzaakt
_______________________________________________________
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade
werd veroorzaakt
_______________________________________________________
Bij welke instantie werd aangifte gedaan
Gemeente- Rijks- Militaire-politie, Datum:_________________
A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen
(Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.)
Op welk bureau:__________________________________
10 Wie waren getuige van het gebeurde
(Volledige namen en adressen)
________________________________________________________
11 Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander Ja Nee
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon
________________________________________________________
Waarom meent u dat
________________________________________________________
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd
________________________________PoIisnr.:_________________
12 Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld
Particulier
Bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht
Persoonlijk letsel
MateriëIe schade
Wie is de benadeelde
________________________________ Geboortedatum:__________
(Naam, adres, postcode en plaatsnaam)
Bank- / postrekeningnummer en telefoon
_______________________________________________________
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker
_______________________________________________________
A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel
_______________________________________________________
en /of materiëIe schade
_______________________________________________________
Waar bevindt zich de getroffene
(Naam en adres instelling)
_______________________________________________________
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd
Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij
________________________________ Polisnr.:________________
Is de schade daar gemeld
Ja Nee
Ondergetekende verklaart
- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met
betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling
van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer /verzekerde
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de Stichting CIS is
op die registratie van toepassing.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
In te vullen door de assurantietussenpersoon
Is het verzekerde bedrag voldoende
Ja
Nee
Gemeld aan maatschappij
Schriftelijk Telefonisch
Index:
Ja
Nee
Datum:
________________________
Zo nee, wat zou het moeten zijn__________________________
Bijlage(n)
Bewijs van aangifte
Reparatiebegroting /-nota
Wat is de reden van
Aansprakelijkstelling
onderverzekering
__________________________
Anders, nl:
_________________________________________________________________________________
Toelichting____________________________________________________________________________________________________
Plaats
Datum
Handtekening